FORMULAIRE DE DEMANDE D'ADMISSION
À LA PENSION CANINE CHEZ LUPIA
M. Mme
NOM ..................................................................................... PRÉNOM .....................................................
DOMICILIÉ(S)
RUE ...................................................................................................................................................................
CODE POSTAL ............................. VILLE ........................................................................................
SOLlicitons LA PRISE EN CHARGE DE NOTRE CHIEN / CHIENNE
NOM ................................................................................... RACE ...................................................................................................
DATE DE NAISSANCE .................................................
POUR LA PÉRIODE DU ................................................. AU ...........................................................
FAIT À .................................................... LE ................................................
SIGNATURE DU PROPRIÉTAIRE